【台灣新聞雲】出國突發傷病「醫療費破數十萬」健保僅退零頭？海外自墊核退三大缺失與檢討曝光

[台灣新聞雲記者] 謝祥彥 / 綜合報導

隨著全球旅遊復甦，國人出國旅遊、商務行程頻繁，然而在海外突發疾病或意外受傷的事件也層出不窮。許多民眾在國外就醫支付了天價醫療費，回國後向健保署申請「自墊醫療費用核退」時，才驚覺核退金額與實際支出落差極大，甚至因不符規定而遭退件。針對台灣健保在海外醫療核退機制的現狀與缺失，監察院與相關法界人士近期紛紛提出檢討，呼籲民眾出國前務必釐清健保給付的「三大盲區」。

缺失一：民眾誤認「核實全額給付」，法定上限與現實落差大

許多家屬與民眾常有一大誤解，認為只要是海外必要的醫療支出，回國後健保就會「全額買單」。然而，根據《全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法》，健保核退設有嚴格的法定上限。

法規明訂，核退金額是依據「前一季國內特約醫院及診所之平均費用」作為上限基準。由於歐美、日本，甚至東南亞部分國家的無保險醫療費用極度高昂，健保的核退金額往往只是杯水車薪。

實務案例：

曾有國人在泰國因突發重病住院 15 天，自行墊付了高達新台幣 75 萬餘元的醫療費。但依據健保署公告的「住院每日平均費用基準」計算，最終僅核退了約 9 萬多元。民眾雖提起訴訟要求全額核退，但法院最終認定健保署規定符合健保財源平衡之立法意旨，予以駁回。

缺失二：認定標準嚴苛，「不可預期緊急傷病」非所有病痛皆適用

民眾在海外申請核退的另一大痛點，是健保署對於「緊急傷病」的認定十分嚴格。健保資源設立的初衷是保障「不可預期的緊急狀況」，例如急性過敏且呼吸窘迫、持續抽搐、胸痛且收縮壓飆高等具有急性及嚴重性症狀。

若是民眾在海外罹患一般感冒、腸胃炎拉肚子，或是計畫性赴國外生產等，皆不符合不可預期緊急傷病的定義，依法將無法獲得核退。許多民眾因不諳規定，耗費大量時間收集醫療單據，最終仍面臨被退件的窘境。

缺失三：單據查核困難、浮濫申報耗費行政資源

針對健保體系的內部檢討，監察院日前調查指出，國人申請核退境外自墊醫療費用，頻頻出現「浮濫、不實」的現象。由於跨國醫療院所的單據真實性與醫療必要性查核極度困難，導致健保署必須耗用過多行政資源與人力進行防弊與審查。

此外，針對中國大陸地區的核退程序更為繁瑣。若在中國大陸住院 5 日（含）以上，其醫療費用收據正本及診斷書必須先在當地的公證處辦理公證，再持公證書正本向台灣海基會申請驗證，手續繁雜也引發不少民怨。近期甚至傳出中國大陸部分省分推廣「代辦台胞自墊醫療費用核退」服務，健保署對此緊急澄清，從未委託任何國外單位代辦，呼籲民眾當心個人病歷資料與財產帳戶外洩的風險。

政策檢討與專家建議：不可全依賴健保

針對上述缺失，監察院已建議健保署應善用外交部建置的全球緊急救護醫療網絡，並逐步建立海外特約院所平台，以改善行政資源耗用並防堵不實申報。

同時，健保署與法界專家也共同呼籲，健保的本質是提供國民最基礎的醫療防護網，無法完全應付海外高昂的醫療物價。出國民眾應建立以下觀念：

1. 加保商業保險：出國前務必額外購買包含「海外突發疾病醫療」的旅行平安險，以補足健保核退上限以外的巨大資金缺口。
2. 掌握申請時效：若符合緊急就醫條件，必須於門診、急診治療當日或出院之日起 6 個月內，備齊收據正本、費用明細與診斷書向健保署提出申請。
3. 慎選當地醫療機構：遇緊急傷病時，應慎選當地合法且有能力提供實質治療的醫院，以免因就診於密醫或不合規診所而導致權益受損。

出國旅遊本是美事一樁，民眾行前多一份保險規劃，才能避免在遭遇急難時，陷入健康與財務的雙重危機。